ESTA APPLICATION

Fill in this application form for apply for ESTA for travel to USA.

Your application documents, will be sent to the email address / phone number entered below.

Email address*

Your Phone Number + Country Code*

Only upload a photo of the information page of the passport where you find this information:

Nazwisko
Imię
Płeć
Date of Birth
Kraj obywatelstwa
Kraj wydający
Numer paszportu
Issuance Date
Expiration Date

The machine-readable strip at the bottom of the page has to be visible on the photo.

INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Weź swój paszport i wprowadź wszystkie informacje w tym samym formacie.

Imię*

Nazwisko*

Płeć*

Mężczyzna

Kobieta

Data urodzenia

Wybierz dzień*

Wybierz miesiąc*

Wybierz rok*

Miasto urodzenia*

Kraj urodzenia*

Numer paszportu*

Kraj obywatelstwa*

Kraj wydający*

National Identification Number*

Personal Identification Number*

Data wydania paszporcie

Wybierz dzień*

Wybierz miesiąc*

Wybierz rok*

Data ważności paszporcie

Wybierz dzień*

Wybierz miesiąc*

Wybierz rok*

INNE OBYWATELSTWO / NARODOWOŚĆ

Czy jesteś teraz obywatelem innego kraju?*

Kraj obywatelstwa/narodowość*

W jaki sposób uzyskałeś/aś obywatelstwo/przynależność państwową w tym kraju?<*

Inny*

Czy byłeś/aś kiedyś obywatelem innego kraju?*

Kraj obywatelstwa/narodowość*

Czy kiedykolwiek inny kraj wydał Ci paszport lub dowód osobisty na podróż?*

Kraj obywatelstwa/narodowość*

Choose day from*

Choose Month from*

Choose Year from*

Choose day to*

Choose Month to*

Choose Year to*

Are you a member of the CBP Global Entry Program?*

PASSID / Membership Number*

Czy używasz/kiedykolwiek używałeś innych imion/nazwisk lub pseudonimu?*

First name alias*

Last name alias*

TWOJE DANE KONTAKTOWE

Podaj poniżej swoje dane kontaktowe.

Adres wiersz*

Miasto*

Stan/województwo*

Kraj*

RODZICE

Podaj nazwiska swoich rodziców w polach poniżej. Wszyscy wnioskodawcy są zobowiązani do wypełnienia tej sekcji.

Imię (Rodzic 1)*

Nazwisko (Rodzic 1)*

Imię (Rodzic 2)*

Nazwisko (Rodzic 2)*

INFORMACJE O ZATRUDNIENIU

Czy masz obecnego lub poprzedniego pracodawcę?*

Nazwa pracodawcy*

Adres wiersz*

If you are unsure,Write: Unknown

Miasto*

If you are unsure,Write: Unknown

Stan/województwo*

If you are unsure,Write: Unknown

Kraj*

WPISZ INFORMACJE O PODRÓŻY

Czy będziesz w USA tylko przejazdem, podróżując do innego kraju?*

Tak

Nie

DANE OSOBY KONTAKTOWEJ W USA

Imię*

Jeśli nie masz pewności lub jeszcze nie zarezerwowałeś swojej podróży: Napisz nieznane

Adres wiersz*

Jeśli nie masz pewności lub jeszcze nie zarezerwowałeś swojej podróży: Napisz nieznane

Miasto*

Jeśli nie masz pewności lub jeszcze nie zarezerwowałeś swojej podróży: Napisz nieznane

Stan*

Jeśli nie masz pewności lub jeszcze nie zarezerwowałeś swojej podróży: Napisz nieznane

Numer kierunkowy kraju + Numer telefonu*

Jeśli nie masz pewności lub jeszcze nie zarezerwowałeś swojej podróży: Napisz nieznane

DANE OSOBY, Z KTÓRĄ NALEŻY KONTAKTAĆ SIĘ W NAGŁYCH WYPADKACH NA TERENIE LUB POZA TERENEM USA

First name*

If you are unsure,Write: Unknown

Family name*

If you are unsure,Write: Unknown

E-mail*

If you are unsure,Write: Unknown

Kod kraju + numer telefonu*

If you are unsure,Write: Unknown

PYTANIA KWALIFIKACYJNE

1) Czy cierpisz na zaburzenia fizyczne lub psychiczne; czy jesteś narkomanem lub osobą uzależnioną; lub czy cierpisz obecnie na jedną z następujących chorób (choroby zakaźne są określone zgodnie z art. 361 lit. (b) ustawy o publicznej służbie zdrowia)*

Cholera Diphtheria Tuberculosis, infectious Plague Smallpox Yellow Fever Viral Hemorrhagic Fevers, including Ebola, Lassa, Marburg, Crimean-Congo Severe acute respiratory illnesses capable of transmission to other persons and likely to cause mortality.

2) Czy kiedykolwiek aresztowano lub skazano Cię za przestępstwo, które spowodowało poważne szkody materialne lub poważne obrażenia u innej osoby lub urzędnika państwowego?*

3) Czy kiedykolwiek naruszyłeś/aś jakiekolwiek przepisy prawa dotyczące posiadania, używania lub dystrybucji nielegalnych narkotyków?*

4) Czy starasz się zaangażować w działalność lub prowadziłeś/aś działalność związaną z terroryzmem, szpiegostwem, sabotażem lub ludobójstwem?*

5) Czy kiedykolwiek popełniłeś/aś oszustwo lub podałeś/aś fałszywe informacje o sobie lub innych osobach w celu uzyskania wizy lub udzielenia pomocy innym w uzyskaniu wizy lub zezwolenia na wjazd do Stanów Zjednoczonych?*

6) Czy obecnie poszukujesz pracy w Stanach Zjednoczonych, czy byłeś/aś wcześniej zatrudniony/a w Stanach Zjednoczonych bez uprzedniej zgody rządu USA?*

7) Czy kiedykolwiek odmówiono Ci wizy amerykańskiej, o którą ubiegałeś/aś się z obecnym lub poprzednim paszportem, czy odmówiono ci wjazdu do Stanów Zjednoczonych lub wycofałeś/aś swój wniosek o zezwolenie na wjazd w amerykańskim porcie wjazdu?*

8) Czy kiedykolwiek okres Twojego pobytu w Stanach Zjednoczonych przekroczył długość okresu wskazanego w zezwoleniu na wjazd udzielonym przez rząd USA?*

9) Czy podróżowałeś lub byłeś obecny w Iranie, Iraku, Libii, Korei Północnej, Somalii, Sudanie, Syrii lub Jemenie w dniu 1 marca 2011 r. lub później?*

To pole powinno zostać puste

Fill in this application form for apply for ESTA for travel to USA.

UPLOAD YOUR PASSPORT

INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Data urodzenia

Data wydania paszporcie

Data ważności paszporcie

INNE OBYWATELSTWO / NARODOWOŚĆ

TWOJE DANE KONTAKTOWE

RODZICE

INFORMACJE O ZATRUDNIENIU

WPISZ INFORMACJE O PODRÓŻY

DANE OSOBY KONTAKTOWEJ W USA

DANE OSOBY, Z KTÓRĄ NALEŻY KONTAKTAĆ SIĘ W NAGŁYCH WYPADKACH NA TERENIE LUB POZA TERENEM USA

PYTANIA KWALIFIKACYJNE